劉遠立丨國家公共衛生體系的現代化：改革與發展建議

新冠肺炎疫情是百年來全球發生的最嚴重的傳染病大流行，是新中國成立以來我國遭遇的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發公共衛生事件。面對突襲而至的病毒和來勢洶洶的疫情，舉國上下以堅定果敢的勇氣和堅忍不拔的決心，奪取了全國抗疫斗爭重大戰略成果。并在統籌推進疫情防控和經濟社會發展工作，抓緊恢復生產生活秩序，取得顯著成效。針對我國公共衛生治理體系的一些短板和弱項，提出以下思考和建議。

一、疫情防控新常態的提出

國際上相關統計資料顯示，流感病毒的變異和流行間隔期有明顯縮短的趨勢。變異流感病毒感染事件的發生間隔期，從20世紀70年代前的10—40年縮短到80年代的5年左右，而進入90年代以后，變異性流感病毒感染事件則每2年發生一次。與此同時，在全球大部分國家和地區暴發的疾病，其多樣性較上個世紀也有了顯著增長。原因何在？在過去的六十年里，超過60％的人類傳染病來源于動物宿主，其中包括埃博拉病毒、SARS、MERS、艾滋病和禽流感。這些病毒并不是突然出現，而往往是和其宿主動物一直和諧共存、共同進化，很少能轉移到新宿主進行傳播。而病毒之所以能夠感染新宿主，是因為原始宿主與新宿主發生了接觸；同時，在原始或新宿主體內產生的基因組變異使得病毒能在新宿主個體之間有效傳播，甚至導致該病毒引起傳染病暴發流行。

由于全球人口總量以及對有限資源需求的不斷增加，野蠻的森林砍伐、土地利用模式的變化和采掘業的增加等活動破壞了野生動物的生存領地，改變了野生動物種群的分布，并增加了人類與野生動物的接觸頻率，為病原體傳播給人類創造了條件。同時，由于全球氣候和降雨量模式的變化，感染或攜帶病原體的昆蟲和嚙齒類動物分布的范圍與危害性隨之擴大，從而導致蟲媒傳染病的擴散。另外，野生動物交易也是人畜共患病的一大傳染源和傳播途徑。城市化的發展和人口密度的增加也為傳染病的傳播創造了有利條件；而全球化引發的人口流動，使得病毒的傳播變得速度更快、范圍更廣。

回顧一下，我國進入21世紀以來，新興病毒引起的突發事件不斷發生并呈現多樣性特征。就在21世紀前20年里，我國相繼出現了SARS（2003年）、甲型H5N1流感（2003年）、甲型H1N1流感（2009年）、甲型H7N9流感（2013年）、新冠肺炎（2020）等病毒感染的疾病流行。因此，無論是從國內情況來看，還是從全球大趨勢來看，我們都需要做好經常應對新發傳染病挑戰的準備，這就是疫情防控的“新常態”。

二、公共衛生體系現代化的“頂層設計”

迄今為止，關于如何強化我國疫情防控常態化建設最為系統的論述，當屬習近平總書記2020年6月2日在北京主持召開專家學者座談會上發表的十分重要的講話。這個講話內容極為豐富，主要思想可以概括為：一個核心理念，兩個核心目標。一個核心理念，就是人民至上、生命至上。正是本著這個核心理念，中國政府和人民采取了“應檢盡檢、應收盡收、應治盡治”，最大限度地降低疫情對人民生命健康的損害。兩個核心目標，即：要立足更精準（做什么）更有效地防（怎么做）。

精準意味著更加明確目標：在治理層面，“各級黨委和政府要建立定期研究部署重大疫情防控等衛生健康工作機制，做到指令清晰、系統有序、條塊暢達、執行有力”。在技術層面，“要完善公共衛生服務項目，要優化完善疾病預防控制機構職能設置；加強鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心疾病預防職責，夯實聯防聯控的基層基礎”。有效意味著要建立公共衛生機構和醫療機構協同監測機制，發揮基層哨點作用，做到早發現、早報告、早處置。習近平總書記強調：“要把增強早期監測預警能力作為健全公共衛生體系當務之急，完善傳染病疫情和突發公共衛生事件監測系統，改進不明原因疾病和異常健康事件監測機制，提高評估監測敏感性和準確性，建立智慧化預警多點觸發機制，健全多渠道監測預警機制，提高實時分析、集中研判的能力；要加強實驗室檢測網絡建設，提升傳染病檢測能力?！?/span>

三、公共衛生治理體系的基層落實

隨著國家基本公共衛生服務項目的實施，我國基層衛生機構的基本公共衛生服務能力不斷提高。與此同時，我國正在建立健全以居民健康管理為核心內容的家庭醫生簽約服務制度，上海、四川、浙江等地在這方面已經摸索出不少好的經驗。今后應該壓實以家庭醫生為核心的社區/基層醫療衛生機構對簽約服務對象健康狀況及其危險因素動態掌握、及時上報和轉診發熱病人等責任，加大政府購買服務的力度，將傳染病的監測預警工作、分級診療制度的建立健全、縱向醫聯體/醫共體的發展有機結合起來。積極擴大家庭醫生簽約服務的人力資源供應。目前，技術能力強和群眾信得過的家庭醫生還十分缺乏，各級衛生行政部門應該允許和鼓勵私人開業或在各級各類醫療機構（包括公立三甲醫院和民營醫療機構）工作的有資質、有意愿全職或兼職承擔家庭醫生簽約服務的醫師和助理醫師，選擇自己組團或參與現有的團隊作業。

四、科技創新與應用

習近平總書記在《求是》（2021/06）上發表的《努力成為世界主要科學中心和創新高地》的文章中指出，進入21世紀以來，全球科技創新進入空前密集活躍的時期，新一輪科技革命和產業變革正在重構全球創新版圖、重塑全球經濟結構?？茖W技術從來沒有像今天這樣深刻影響著國家前途命運，從來沒有像今天這樣深刻影響著人民生活福祉。然而，應當看到，我國科技領域仍然存在一些亟待解決的突出問題，特別是同黨的十九大提出的新任務新要求相比，我國科技在視野格局、創新能力、資源配置、體制政策等方面存在諸多不適應的地方。

近期內對于疫情防控極為關鍵的兩項工作值得高度重視。李克強總理在2021年政府工作報告中談到今年的疫情防控工作時強調，堅持常態化防控和局部應急處置有機結合，繼續毫不放松做好外防輸入、內防反彈工作，抓好重點區域和關鍵環節防控，補上短板漏洞，嚴防出現聚集性疫情和散發病例傳播擴散，有序推進疫苗研制和加快免費接種，提高科學精準防控能力和水平。

1.加快疫苗接種的人群覆蓋目前，包括美國在內的不少國家正在加速推進新冠免疫疫苗的接種工作，如果我國的接種工作跟不上，一旦出現“免疫接種洼地”，就會在全球經濟和貿易復蘇、各國的國門重新打開后面臨巨大的挑戰。因此，積極克服產能瓶頸問題、廣泛動員群眾接受疫苗接種是當前和今后一個時期公共衛生工作的重中之重。

2.強化快速檢測技術的研發和運用我們要看到，目前以在醫療機構就診發現新冠病人作為“疫情信號”而觸發的大規模群篩措施并非疫情防控最為科學有效的辦法。首先，新冠病毒感染的特點是在癥狀出現之前的潛伏期，輕癥甚至無癥狀者就已具有極強的傳播感染能力。同時，由于遲遲不能發現這類無癥狀感染者會導致新冠疫情的廣泛傳播，導致大規模檢測甚至禁行成為必要，給經濟社會正常運行帶來巨大成本。因此，如何在普通人群中及時發現并隔離這類無癥狀感染者是“新常態”下新冠防疫面臨的最大挑戰。

從更長遠的角度看，雖然我國與世界各國一樣都在加速推進新冠疫苗接種計劃，寄希望于疫苗能夠盡快控制并結束疫情給人類帶來的災難，但就目前疫苗產能和接種計劃進度而言，我們還很難預測全球何時能達到70%以上的疫苗接種率，從而形成群體免疫。值得指出的是：即使接種后的人群因個人免疫力加強而感染后不出現癥狀（無癥狀病毒攜帶者）或出現較輕的癥狀，他們也同樣有可能被感染并傳播病毒。因此，如何在接受過新冠疫苗的人群中及時發現無癥狀新冠病毒攜帶者并隔離，以保護那些尚未得到疫苗保護的人群，也十分重要。

新冠檢測分核酸檢測與抗原檢測兩大類。目前我國臨床診斷和群體篩查基本都是采用核酸檢測。雖然該方法用于臨床診斷毋庸置疑，但在大規模篩查的應用有一定的局限性。首先，各地疫情發生后所采取的幾十萬甚至幾百萬人大規模集中式采樣與核酸檢測對采樣人員的工作負荷、采后樣本的處理與安全運輸、無污染實驗室PCR檢測設備和人員操作的要求和成本都非常高。其次，因核酸檢測耗時較長（至少4—6小時）而使得受試者散布在社區等待；有研究表明，核酸檢測結果的延遲可導致近34%的患者在等待結果的時候繼續傳播病毒。

因此，尋找并推廣以精準快速、低價便捷為特點的新冠抗原檢測方法迫在眉睫。目前除了傳統的膠體金技術以外，還有韓國的微流控技術，國內也有自主研發并經科技部認證的量準納米SPR熒光抗原檢測技術，其精確性十分接近核酸檢測。相對核酸檢測，這類抗原檢測無需專門實驗室，只需用筆記本大小的儀器，即可在15分鐘內獲取96孔（或單孔）樣品檢測結果，具有快速便捷、易于操作等優勢。一旦獲批上市，它們不僅可用于基層鄉鎮和社區衛生中心、診所等醫療機構，還可廣泛應用于學校、公共交通、商業活動區域及社區和家庭的日常頻繁檢測。這類創新技術和“新常態”下的應對策略不僅可以推廣到全國，也可推廣應用到世界其他欠發達國家地區。

五、積極擴大國際交流與合作

1.總結和分享中國經驗提高中國經驗的科學影響力。鼓勵中國相關學科的專家學者在國際頂級專業學術雜志上發表文章，創辦國際突發公共衛生事件準備和應對雜志。

2.成為全球戰“疫”的人力物力供應大后方一是籌建多學科、有經驗、成建制的中國疫情防控援外醫療隊，做好馳援疫情嚴重、專業能力不足國家的準備。二是成為世界疫情防控專用物資的生產供應基地。中國既是受這次新冠疫情影響最早的國家，也是在疫情防控過程中方方面面經驗較豐富的國家，同時作為世界生產制造大國，我們理應做好面向全球的必要的醫療物資和防護用品的供應保障和戰略儲備工作。三是創新國際援助籌資機制。自2000年聯合國宣布要在全球范圍內實現“千年發展目標”以來，國際社會的有識之士一直沒有停止過對國際援助籌資機制創新的探索，包括探討征收國際換匯附加稅、國際航班商務艙附加稅、煙酒消費附加稅、博彩業國際慈善附加稅等，因為沒有哪個國家或組織愿意或能夠承擔起滿足發展中國家援助需要的重任。

中國應當積極主動地與聯合國、世界銀行、世界衛生組織、歐盟、蓋茨基金會等國際組織協商，盡快建立起基于整合政府與非政府國際援助和慈善資金、旨在為疫情嚴重的國家和地區及時購買和配送所需物資的高效籌資和支付制度。

3.推動建立全球協同科研攻關平臺和機制建立合作共贏的國際疫情防控科研攻關聯盟。本著發揮各自比較優勢、調動各方積極性、加快關鍵領域研發和轉化速度的原則，建立由中國倡導、支持、引領并面向全球“招標”、“邀標”、注重知識產權保護的全球協同科研攻關網絡，以積極高效滿足目前和未來疫情發生后診斷試劑、藥物和疫苗等領域的快速協同攻關需要；該網絡的治理應當充分體現改革開放和國際化、現代化的精神，大疫面前，凝聚全球智慧，服務人類利益。

4.積極擴大中國在多邊和雙邊國際組織中的影響力建立國際疫情聯防聯控機制。在國務院聯防聯控機制基礎上，建立由外交部、國家衛生健康委、國際援助署、商務部、科技部、工信部等組成的國際疫情聯防聯控機制，下設國際疫情聯防聯控專家組，包括國際專家咨詢委員會；認真分析疫情發展的國際動態，認真研究疫情防控和國際交流（貿易）的統籌協調措施。

為了加強中長期的國際合作，在各主要國家設立中國疾控中心代表處，以加強疾病預防控制專業領域的國際合作以及疫情預警和應對的國際協調。美國疾控中心每年約有31億美元的聯邦政府財政預算用于旨在改善全球健康狀況、保護美國人民免受跨越國界的健康和安全威脅的國際合作項目。目前，美國CDC在全球61個國家設有辦事處或開展項目，海外雇員達1800名。中國應當也可以為構建人類衛生健康共同體做出更大貢獻。

本文摘編自深圳創新發展研究院《2020中國改革報告》之公共衛生治理報告，原文有刪減。作者劉遠立系北京協和醫學院衛生健康管理政策學院執行院長、教授。